Главная Нормативно-правовые документы Нормативно-правовые документы Приказ МЗСР РФ от 31.01.2007 г. N77

Приказ МЗСР РФ от 31.01.2007 г. N77

 

Зарегистрировано в Минюсте РФ 12 марта 2007 г. N 9089

 

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ

от 31 января 2007 г. N 77

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ

НАПРАВЛЕНИЯ НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ ОРГАНИЗАЦИЕЙ,

ОКАЗЫВАЮЩЕЙ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКУЮ ПОМОЩЬ

(в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 28.10.2009 N 853н)

 

В соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 20 февраля 2006 г. N 95 «О порядке и условиях признания лица инвалидом» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 9, ст. 1018) приказываю:

Утвердить форму N 088/у-06 «Направление на медико-социальную экспертизу организацией, оказывающей лечебно-профилактическую помощь» согласно приложению.

 

Министр

М.Ю.ЗУРАБОВ

 

 

 

 

 

Приложение

к Приказу

Министерства здравоохранения

и социального развития

Российской Федерации

от 31 января 2007 г. N 77

(в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 28.10.2009 N 853н)

 

Медицинская документация

 

Форма N 088/у-06

 

Министерство здравоохранения и социального развития

Российской Федерации

 

__________________________________________________________________

(наименование и адрес организации, оказывающей

лечебно-профилактическую помощь)

 

НАПРАВЛЕНИЕ НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ ОРГАНИЗАЦИЕЙ,

ОКАЗЫВАЮЩЕЙ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКУЮ ПОМОЩЬ

 

Дата выдачи «__» _______ 20__ г. <*>

 

1.   Фамилия,    имя,   отчество  гражданина,   направляемого   на

медико-социальную экспертизу (далее — гражданин): ________________

__________________________________________________________________

2. Дата рождения: _______________________ 3. Пол: ________________

4.  Фамилия,  имя,  отчество  законного представителя   гражданина

(заполняется при наличии законного представителя): _______________

5.  Адрес   места   жительства   гражданина  (при отсутствии места

жительства  указывается  адрес пребывания, фактического проживания

на территории Российской Федерации): _____________________________

__________________________________________________________________

6. Инвалидом не является, инвалид первой, второй, третьей  группы,

категория «ребенок-инвалид» (нужное подчеркнуть).

7. Исключен.

8. Степень утраты профессиональной трудоспособности  в  процентах:

__________________________________________________________________

(заполняется при повторном направлении)

9. Направляется первично, повторно (нужное подчеркнуть).

10.  Кем  работает  на  момент  направления   на медико-социальную

экспертизу _______________________________________________________

(указать должность, профессию, специальность,

__________________________________________________________________

квалификацию и стаж работы по указанной должности, профессии,

специальности, квалификации; в отношении неработающих

граждан сделать запись: «не работает»)

11. Наименование и    адрес  организации,   в   которой   работает

гражданин: _______________________________________________________

__________________________________________________________________

12. Условия и характер выполняемого труда: _______________________

__________________________________________________________________

13. Основная профессия (специальность): __________________________

14. Квалификация по основной профессии (класс, разряд,  категория,

звание): _________________________________________________________

15. Наименование и адрес образовательного учреждения: ____________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

16. Группа, класс, курс (указываемое подчеркнуть): _______________

17. Профессия (специальность), для  получения  которой  проводится

обучение: ________________________________________________________

18.      Наблюдается      в       организациях,        оказывающих

лечебно-профилактическую помощь, с ____ года.

19.  История  заболевания  (начало,  развитие,  течение, частота и

длительность  обострений,  проведенные  лечебно-оздоровительные  и

реабилитационные мероприятия и их эффективность):

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(подробно описывается при первичном направлении; при повторном

направлении отражается динамика за период между

освидетельствованиями, детально описываются выявленные в этот

период новые случаи заболеваний, приведших к стойким

нарушениям функций организма)

20.   Анамнез  жизни  (перечисляются   перенесенные   в    прошлом

заболевания, травмы, отравления, операции, заболевания, по которым

отягощена  наследственность,  дополнительно  в  отношении  ребенка

указывается,  как  протекали  беременность  и роды у матери, сроки

формирования      психомоторных     навыков,     самообслуживания,

познавательно-игровой  деятельности, навыков опрятности и ухода за

собой,  как протекало раннее развитие (по возрасту, с отставанием,

с опережением)):

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(заполняется при первичном направлении)

21.   Частота   и   длительность   временной    нетрудоспособности

(сведения за последние 12 месяцев):

 

N    Дата (число,
месяц, год)
начала временной
нетрудоспособности
   Дата (число,
месяц, год)
окончания
временной
нетрудоспособности
    Число дней
(месяцев и дней)
временной
нетрудоспособности
Ди-
аг-
ноз

 

22.   Результаты   проведенных     мероприятий     по  медицинской

реабилитации    в   соответствии   с   индивидуальной   программой

реабилитации  инвалида  (заполняется  при  повторном  направлении,

указываются    конкретные    виды    восстановительной    терапии,

реконструктивной     хирургии,    санаторно-курортного    лечения,

технических   средств   медицинской   реабилитации,  в  том  числе

протезирования  и ортезирования, а также сроки, в которые они были

предоставлены;  перечисляются  функции  организма, которые удалось

компенсировать  или  восстановить  полностью  или  частично,  либо

делается   отметка,  что  положительные  результаты  отсутствуют):

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

23.  Состояние  гражданина  при  направлении  на медико-социальную

экспертизу

(указываются  жалобы,  данные осмотра лечащим   врачом  и  врачами

других специальностей):

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

24.     Результаты    дополнительных     методов      исследования

(указываются       результаты       проведенных      лабораторных,

рентгенологических,        эндоскопических,        ультразвуковых,

психологических, функциональных и других видов исследований):

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

25. Масса тела (кг) ____, рост (м) _____, индекс массы тела _____.

26.   Оценка   физического   развития:   нормальное,    отклонение

(дефицит  массы  тела,  избыток  массы  тела, низкий рост, высокий

рост) (нужное подчеркнуть).

27. Оценка психофизиологической  выносливости:  норма,  отклонение

(нужное подчеркнуть).

28. Оценка эмоциональной устойчивости: норма,  отклонение  (нужное

подчеркнуть).

29. Диагноз при направлении на медико-социальную экспертизу:

а) код основного заболевания по МКБ: _____________________________

б) основное заболевание: _________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

в) сопутствующие заболевания: ____________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

г) осложнения: ___________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

30.    Клинический      прогноз:    благоприятный,    относительно

благоприятный,   сомнительный   (неопределенный),  неблагоприятный

(нужное подчеркнуть).

31.  Реабилитационный   потенциал:  высокий,   удовлетворительный,

низкий (нужное подчеркнуть).

32.   Реабилитационный   прогноз:   благоприятный,    относительно

благоприятный,   сомнительный   (неопределенный),  неблагоприятный

(нужное подчеркнуть).

33.  Цель  направления  на  медико-социальную  экспертизу  (нужное

подчеркнуть):  для  установления инвалидности,   степени    утраты

профессиональной  трудоспособности  в  процентах,  для  разработки

(коррекции)   индивидуальной   программы   реабилитации   инвалида

(ребенка-инвалида),  программы   реабилитации    пострадавшего   в

результате несчастного случая на производстве и  профессионального

заболевания, для другого (указать): ______________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

34.  Рекомендуемые  мероприятия  по  медицинской  реабилитации для

формирования  или  коррекции индивидуальной программы реабилитации

инвалида (ребенка-инвалида), программы реабилитации  пострадавшего

в   результате    несчастного    случая    на    производстве    и

профессионального заболевания:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(указываются    конкретные    виды    восстановительной    терапии

(включая   лекарственное   обеспечение  при  лечении  заболевания,

ставшего   причиной   инвалидности),   реконструктивной   хирургии

(включая   лекарственное   обеспечение  при  лечении  заболевания,

ставшего  причиной  инвалидности), технических средств медицинской

реабилитации,   в   том   числе  протезирования  и  ортезирования,

заключение  о  санаторно-курортном лечении с предписанием профиля,

кратности,  срока и сезона рекомендуемого лечения, о нуждаемости в

специальном  медицинском  уходе  лиц,  пострадавших  в  результате

несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний,

о  нуждаемости  в  лекарственных средствах для лечения последствий

несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний,

другие виды медицинской реабилитации)

 

Председатель врачебной комиссии: ___________  ____________________

(подпись)       (расшифровка

подписи)

 

Члены врачебной комиссии: ____________  __________________________

(подпись)     (расшифровка подписи)

____________  __________________________

(подпись)     (расшифровка подписи)

____________  __________________________

(подпись)     (расшифровка подписи)

 

М.П.

 

Линия отреза

——————————————————————

 

Подлежит  возврату  в   организацию,

оказывающую лечебно-профилактическую

помощь,   выдавшую  направление   на

медико-социальную экспертизу

 

Обратный талон

 

__________________________________________________________________

(наименование федерального государственного учреждения

медико-социальной экспертизы и его адрес)

 

1. Фамилия, имя, отчество гражданина: ____________________________

2. Дата освидетельствования: __________________

3. Акт N ____ медико-социальной экспертизы

4.    Диагноз    федерального     государственного      учреждения

медико-социальной экспертизы:

а) код основного заболевания по МКБ: _____________________________

б) основное заболевание: _________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

в) сопутствующие заболевания: ____________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

 

КонсультантПлюс: примечание.

Нумерация подпунктов дана в соответствии с официальным текстом

документа.

 

в) осложнения: ___________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

 

КонсультантПлюс: примечание.

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 22.08.2005 N 535 утратил силу

в  связи с изданием Приказа Минздравсоцразвития РФ от 23.12.2009 N

1013н,  утвердившего  новые Классификации и критерии, используемые

при    осуществлении    медико-социальной    экспертизы    граждан

федеральными   государственными   учреждениями   медико-социальной

экспертизы.

 

5.  Виды  нарушений  функций  организма  и степень их выраженности

(согласно        классификациям,       утвержденным       Приказом

Минздравсоцразвития   России   от   22  августа  2005  г.   N  535

(зарегистрирован в Минюсте России 13 сентября 2005 г. N 6998)):

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

6.  Ограничения  основных  категорий  жизнедеятельности  и степень

их выраженности (согласно классификациям и критериям, утвержденным

Приказом  Минздравсоцразвития России от 22 августа 2005 г. N 535):

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

7.    Решение    федерального     государственного      учреждения

медико-социальной  экспертизы:

установлена   инвалидность  первой,  второй,  третьей  группы,  по

категории «ребенок-инвалид» (нужное подчеркнуть);

причина инвалидности: ____________________________________________

степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах: ____

дата переосвидетельствования: ____________________________________

рекомендации по медицинской реабилитации: ________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

рекомендации       по        профессиональной,         социальной,

психолого-педагогической реабилитации: ___________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

8. Причины отказа в установлении инвалидности: ___________________

__________________________________________________________________

 

9. Дата отправки обратного талона: «__» ___________ 20__ г.

 

Руководитель федерального

государственного учреждения

медико-социальной экспертизы ___________  ________________________

(подпись)     (расшифровка подписи)

 

М.П.

 

———————————

<*> Не позднее одного месяца со дня выдачи настоящее направление может быть представлено гражданином (его законным представителем) в филиал главного бюро медико-социальной экспертизы — бюро медико-социальной экспертизы.

 

Приказ МЗСР РФ от 31.01.2007 г. N77 Об утверждении формы направления на МСЭ организацией, оказывающей лечебно-профилактическую помощь